医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には限度額があり、それを超えたときは払い戻しが受けられます。事前に申請すれば窓口での支払い額が限度額までで済みます。

医療費が限度額を超えたとき

自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこの限度額を超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養費の特別料金などの保険診療対象外のものは高額療養費の対象にはなりません。

なお、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。

自己負担限度額の見直し

70歳以上の人の自己負担限度額は、負担の公平性の観点から段階的な見直しが行われます。第1段階として平成29年8月から平成30年7月までは区分を維持したまま限度額が引き上げられ、第2段階として平成30年8月から限度額の再度の引き上げと現役並み所得者の所得区分の細分化が行われます。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53万円~ 79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28万円~ 50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税) 35,400円 24,600円

70~74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 世帯単位

現役並み所得者
 
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般
 
(標準報酬月額26万円以下)

14,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

44,400円

低所得者Ⅱ
 
(住民税非課税、年金収入80万円~160万円)

8,000円 24,600円

低所得者Ⅰ
 
(住民税非課税、年金収入80万円以下)

8,000円 15,000円
高額療養費の算定方法

①支給回数が年4回以上(多数該当)

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4回目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の自己負担が複数ある場合(合算高額療養費)

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

人工透析が必要な慢性腎不全や血友病等の治療を受けているとき、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示することにより、毎月の自己負担額が10,000円となります。

※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

介護保険と合算した額が高額になったとき

1年間(毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間)にかかった健康保険と介護保険の自己負担額の合計額が基準額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

70歳以上の人の基準額は、平成30年8月から区分の細分化と引き上げが行われます。

高額介護合算療養費の基準額(年額)
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円

670,000円

(平成30年8月から2,120,000円)

標準報酬月額53万円~ 79万円 1,410,000円

670,000円

(平成30年8月から1,410,000円)

標準報酬月額28万円~ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円

低所得Ⅱ
(住民税非課税、年金収入80万円~ 160万円)

340,000円 310,000円

低所得者Ⅰ
(住民税非課税、年金収入80万円以下)

190,000円

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費が高額になり払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類

・高額療養費支給申請書
・医療機関での領収書のコピー

※外傷性の疑いがある場合は、負傷原因届を依頼させていただくことがあります。

提出期限 すみやかに
手続き方法

「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、事業所へ提出してください。

※資格喪失後に請求される場合は当健保組合にご連絡ください。

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

高額療養費(限度額適用認定証)

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超える見込みのある被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・限度額適用認定申請書
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 ①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。